2025-09-19
深部腦刺激（DBS）精準干預
深部腦刺激（DBS）作為一種經美國食品藥品監督管理局（FDA）批準的成熟技術，已成為帕金森病（PD）治療的重要手段。對于那些藥物治療效果不佳、存在難以控制的震顫、明顯運動波動或藥物引起的運動障礙的患者，DBS能顯著改善生活質量。
然而，DBS治療的成功離不開精準的患者選擇、合適的靶點定位、先進的硬件支持以及個性化的編程策略。今天，我們就來詳細解讀這一技術如何為帕金森病患者帶來希望。
誰適合接受DBS治療
DBS治療的第一步，是通過多學科團隊的全面評估篩選合適的患者。這個團隊通常包括神經科醫生、神經外科醫生、精神科醫生、神經心理學家、康復科醫生，甚至社會工作者，他們共同評估手術的風險與收益，確立治療目標。
圖一：DBS患者選擇過程的工作流程：DBS的潛在考慮首先在臨床上啟動。下一步是由神經科醫生、神經外科醫生、精神科醫生、神經心理學家、康復學科和社會工作者組成的團隊進行跨學科評估，以討論個體患者的風險和益處，提供教育并最終確定候選資格。所選候選人的最后一步是安排手術。
核心評估標準
臨床上，晚期帕金森病患者可參考“5-2-1標準”：每天需口服左旋多巴≥5次，同時每天有≥2小時的“關”期癥狀和≥1小時的困擾性運動障礙。此外，對藥物顯著不耐受、藥物難治性肌張力障礙或運動功能惡化影響就業的患者，也可考慮DBS或其他器械輔助治療（如左旋多巴-卡比多巴輸注泵）。
關鍵考量因素
年齡：生理年齡比實際年齡更重要。雖然多數中心認為70-75歲以下患者更適宜，但研究顯示，75歲以上患者也能從中獲益，且90天并發癥風險與年輕患者相似。
性別與種族：帕金森病在男性中更常見，但女性運動障礙風險更高，且接受DBS的比例偏低，可能與照顧責任、職業職責等有關。種族差異也較明顯，黑人、西班牙裔患者接受DBS的可能性顯著低于白人，需加強針對性咨詢與支持。
左旋多巴反應性：術前左旋多巴激發試驗中，運動評分下降≥30%（尤其50%左右）預示更好預后，尤其對丘腦底核（STN）-DBS患者。但即使反應不佳，若震顫嚴重，DBS仍可能有效。
軸性癥狀：如步態凍結、姿勢異常、言語障礙等，對左旋多巴反應較差。長期隨訪發現，STN-DBS對軸性癥狀的療效可能逐漸減弱，術前評估需謹慎。
非運動癥狀：包括認知、抑郁、睡眠障礙等，雖DBS可能改善部分癥狀，但需提前與患者溝通預期，避免不切實際的期望。
遺傳因素：LRRK2、GBA1等基因突變會影響DBS效果。例如，LRRK2-G2019S變異患者對STN-DBS反應較好，而GBA1突變患者可能面臨術后認知下降風險。
手術時機：EARLY-STIM試驗表明，病程≤4年、出現運動并發癥時早期干預，可預防殘疾、提高生活質量，但需注意排除非典型帕金森綜合征。
圖2：DBS患者選擇涉及的因素包括年齡、性別、種族、左旋多巴反應性、手術考慮的時機、軸向和非運動癥狀負擔、遺傳因素、合并癥和社會支持。
靶點選擇：STN與GPi各有千秋
DBS的療效與靶點選擇密切相關，丘腦底核（STN）和蒼白球內側部（GPi）作為帕金森病深部腦刺激（DBS）的兩大核心靶點，在臨床應用中展現出不同的優勢，同時，其他潛在靶點仍在研究中。
圖3：丘腦底核（STN）和梅毒球內（GPi）是兩個主要的DBS靶標。導致癥狀最佳控制的最佳點位于背外側STN和后腹側GPi。以藍色列出的運動遲緩、強直和震顫癥狀與針對STN和GPi的DBS的發生程度相似。特定靶點的臨床益處以橙色列出。
丘腦底核（STN）的核心優勢
顯著減少多巴胺能藥物劑量：雙側STN刺激可使患者的多巴胺能藥物劑量大幅降低，多數研究中減少幅度達50%以上。例如，在NSTAPS研究中，患者的左旋多巴等效日劑量（LEDD）從基線時的約1200毫克降至3年時的約600毫克；另一項針對49例接受雙側STN-DBS治療的患者的5年前瞻性研究顯示，左旋多巴等效日劑量從基線時的約1400毫克顯著降至5年隨訪時的約500毫克。這種藥物減量能有效解決左旋多巴誘發的過度不自主運動、多巴胺失調綜合征及沖動控制障礙等并發癥，尤其對年輕患者更為重要。
全面改善運動癥狀：STN-DBS對運動遲緩、僵硬、震顫等核心運動癥狀的控制效果顯著。盡管大規模研究表明STN與GPi在運動遲緩與僵硬的長期改善上效果相似，但有研究指出，STN-DBS在關期運動遲緩的改善程度上略優于GPi。
歷史應用優勢：由于早期研究認為雙側STN刺激能更持久地控制癥狀、療效衰減較少，因此在臨床實踐中曾更受青睞。
蒼白球內側部（GPi）的核心優勢
直接抑制異動癥：GPi-DBS能直接且顯著地改善異動癥，改善幅度可達60%至70%，這是STN-DBS未觀察到的效果，因此對異動癥嚴重的患者尤為適用。
對認知和情緒影響較小：相較于STN-DBS，GPi刺激對認知功能（如言語流暢性、visuomotor處理速度）和情緒的負面影響更小，更適合擔心術后認知下降或存在情緒障礙風險的患者。
編程更簡便：GPi靶點的編程方法相對簡單，且與更好地維持步態和認知功能相關，能減少臨床操作的復雜性。
此外，在震顫控制方面，STN和GPi-DBS的效果相當，但部分嚴重震顫患者可能需要聯合腹中間核（Vim）等靶點以增強療效。
靶點定位技術
神經影像學：3T/7TMRI、定量磁敏感圖等提升靶點可視化精度，7TMRI可顯示更小核團；擴散張量成像幫助定位相關白質纖維束，優化刺激效果。
微電極記錄（MER）：通過記錄神經元活動確定靶點邊界，結合局部場電位（LFP）分析，提高定位準確性，減少主觀偏差。
精準治療的硬件支撐
深部腦刺激（DBS）硬件的發展是帕金森病精準治療的重要保障。目前，多家廠商的技術競爭推動著設備在精準性和適用性上不斷升級。
電極設計方面，傳統四極電極可覆蓋丘腦底核、蒼白球內側部等常規靶點，但靈活性有限。新型定向電極含16個觸點，中間觸點分為3個120°扇形分段，能精準調控電流方向，降低刺激劑量40%以上，擴大治療窗口，減少并發癥，尤其適合復雜靶點。多觸點線性電極支持多靶點治療，如8觸點電極可同時改善震顫與步態問題。
植入式脈沖發生器（IPG）中，不可充電型壽命3-5年，需頻繁手術更換；可充電型壽命達15年以上，部分型號達25年，能減少手術次數，節省成本，但瘦體型患者可能面臨皮膚糜爛風險。93.8%的用戶認為可充電IPG充電“容易”，每周約需2小時。
多數設備在特定條件下可進行3.0TMRI，部分型號支持“開機掃描”。設備可及性受地域影響，部分系統主要在亞洲銷售，選擇需結合當地條件及醫療團隊熟悉度。
從經驗到智能，精準調控“恰到好處”
DBS編程是優化療效的關鍵，傳統方法依賴經驗，耗時且易過度刺激，如今技術革新正實現“精準劑量”治療。
定向編程通過分段觸點調控電流方向，降低刺激劑量40%以上，減少言語不清等副作用。圖像引導編程結合術前MRI與術后CT構建3D模型，像“GPS”般快速定位參數，將編程時間從45分鐘縮至20分鐘，同時可視化刺激范圍。
遠程編程便捷性顯著，相關平臺支持遠程調整參數，方便偏遠患者，但需注意，患者自我調整可能延長治療時間或增加副作用，需加強教育。
傳感技術是重要突破，新型設備可記錄局部場電位（LFP），其中β頻段反映運動遲緩，γ頻段關聯異動癥，為編程提供客觀依據。自適應DBS（aDBS）能實時監測神經信號，動態調整參數，節能40%-70%，2025年獲批的相關系統適合震顫、運動波動患者，在提升療效的同時減少不必要干預。
DBS邁向精準化、個體化
帕金森病DBS治療的成功，依賴于多學科團隊的精準評估、合適的靶點選擇、先進的硬件支持及智能編程策略。從患者篩選時的生理年齡、遺傳背景考量，到靶點定位的影像與電生理結合，再到硬件的個性化選擇和編程的智能調控，每一步都在向“精準醫療”邁進。
隨著技術的不斷革新，DBS將為更多帕金森病患者帶來更安全、有效的治療，改善生活質量。但需注意，治療效果仍需長期隨訪驗證，醫患共同決策、個性化方案制定仍是核心。
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