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近年來，完(wan)善多(duo)元(yuan)支付機(ji)制(zhi)已(yi)成為推動創新藥(yao)械(xie)發(fa)展的重要路(lu)徑。由中(zhong)國(guo)人(ren)壽再保險有限責任公(gong)司(si)、上海(hai)鎂信健康科(ke)技集團股份有限公(gong)司(si)、波士頓咨詢公(gong)司(si)聯合編寫(xie)，南開大(da)學-鎂信健康精算科(ke)技實驗室提供學術支持，共(gong)同(tong)研(yan)究形成的《中(zhong)國(guo)創新藥(yao)械(xie)多(duo)元(yuan)支付白皮書(shu)（2025）》日前正式(shi)發(fa)布，對政策發(fa)展脈絡、國(guo)際經驗、國(guo)內(nei)創新藥(yao)械(xie)多(duo)元(yuan)支付機(ji)制(zhi)的現(xian)狀和挑戰進行系(xi)統分析。

白皮書指出(chu)，創新藥械的涌現為許多重大疾病和疑難雜癥提供了有效的治療手段(duan)，但由于其價格(ge)昂(ang)貴，單純(chun)依靠患者(zhe)個(ge)人(ren)自付(fu)，極易發生(sheng)“災難性衛生(sheng)支出(chu)”。與此同(tong)時，我國創新藥械市場規(gui)模持(chi)續擴(kuo)大，2024年估算金(jin)額(e)達到1620億元(yuan)，同(tong)比(bi)增長(chang)16%。其中(zhong)，醫保基金(jin)支付(fu)約710億元(yuan)，占比(bi)44%；個(ge)人(ren)現金(jin)支付(fu)約786億元(yuan)，占比(bi)49%；商業健康保險支出(chu)約124億元(yuan)，占比(bi)7.7%。

參考美國(guo)、日本(ben)等(deng)成熟藥(yao)械市場(chang)中的患者自(zi)費占(zhan)比，假設我(wo)國(guo)個人自(zi)費支(zhi)出(chu)占(zhan)比進一(yi)步下降至20%，同時，在醫(yi)保(bao)(bao)仍以(yi)“保(bao)(bao)基本(ben)”為(wei)定(ding)位且存量有限(xian)的背(bei)景下，醫(yi)保(bao)(bao)未來(lai)對(dui)創新藥(yao)械支(zhi)付(fu)(fu)增速(su)保(bao)(bao)持過(guo)去兩年(nian)的增速(su)水平不(bu)變，到(dao)(dao)2035年(nian)，創新藥(yao)械銷售額中醫(yi)保(bao)(bao)支(zhi)付(fu)(fu)占(zhan)比將為(wei)36%，那(nei)么商(shang)業健(jian)康保(bao)(bao)險對(dui)創新藥(yao)械的支(zhi)付(fu)(fu)占(zhan)比需(xu)達(da)到(dao)(dao)44%。對(dui)于臨床價值高(gao)、處于銷售生命初(chu)期、研發(fa)成本(ben)還未完全(quan)收回(hui)的創新藥(yao)械，商(shang)業保(bao)(bao)險未來(lai)或成為(wei)最大支(zhi)付(fu)(fu)方。

當前，商(shang)業健康保險對創新藥械支付(fu)持續增長，支持創新藥械發展的多(duo)層次(ci)商(shang)業醫療險保障格局正在形(xing)成。白(bai)皮書(shu)結合國際經驗，從六方面提出建議：

第(di)一，提升(sheng)商(shang)業健(jian)康保險覆(fu)蓋面(mian)。多渠道籌資是擴大商(shang)業健(jian)康保險保費規(gui)模的有(you)效(xiao)手段，也是商(shang)業健(jian)康保險發揮支付能力(li)的前(qian)提。建議進一步從社(she)會(hui)宣傳教育(yu)、團體(ti)購(gou)買、個(ge)人稅收(shou)政策(ce)等方面(mian)加(jia)強購(gou)買商(shang)業健(jian)康保險的政策(ce)支持(chi)。

第二，加強產(chan)品創(chuang)(chuang)新(xin)。升級現有(you)商(shang)業(ye)健康(kang)保險產(chan)品的(de)責任(ren)，進(jin)一步提(ti)升普惠健康(kang)險對(dui)創(chuang)(chuang)新(xin)藥械的(de)覆蓋程(cheng)度，重點關注帶病(bing)(bing)體(ti)特病(bing)(bing)特藥保險、門診慢病(bing)(bing)保險、中端醫療險等增(zeng)量市場的(de)產(chan)品研發和供給(gei)。

第三，提(ti)升產品標準化(hua)(hua)。通過(guo)規范化(hua)(hua)流程(cheng)形成行業(ye)(ye)統一的(de)、滿(man)足不同人群多元(yuan)化(hua)(hua)和差(cha)異(yi)化(hua)(hua)需求的(de)商業(ye)(ye)健(jian)康保險(xian)藥品目錄，降低消費者的(de)決策(ce)成本，為醫(yi)藥醫(yi)療產業(ye)(ye)和商業(ye)(ye)保險(xian)融合搭建合作(zuo)橋梁。

第四，完善服務銜接。建議(yi)從(cong)商(shang)保診(zhen)療共(gong)識(shi)、藥品考核、處方流轉、藥品供應(ying)(ying)、一站式結(jie)算平臺等角度加強創新藥械資源(yuan)的臨床(chuang)應(ying)(ying)用和可(ke)及性支(zhi)持。

第五，AI賦能服(fu)務運營(ying)(ying)。探(tan)索AI技術(shu)在輔助營(ying)(ying)銷策略、產品創(chuang)新(xin)與定價、核(he)保核(he)賠優(you)化、風險評(ping)估及客戶(hu)服(fu)務全(quan)流程的應用模式，以提(ti)升(sheng)保險機(ji)構的競爭(zheng)力，降低運營(ying)(ying)成本。

第六、加強產(chan)業融合。積(ji)極探索醫(yi)藥企業與保險公司的支付(fu)模式創新(xin)(xin)，通過(guo)引入藥企風(feng)險共擔進一步提升商業醫(yi)療險對創新(xin)(xin)藥械的支付(fu)效率，促進醫(yi)藥與保險行(xing)業的良性發(fa)展。

此外，建(jian)立行業統(tong)一的商(shang)業健康保險(xian)(xian)藥(yao)(yao)(yao)(yao)(yao)品(pin)(pin)目錄(lu)(lu)是(shi)保險(xian)(xian)行業規范發展(zhan)的必要舉措。白皮書認為，應(ying)堅持全覆蓋、多層(ceng)次原則，加快建(jian)設(she)商(shang)業健康保險(xian)(xian)藥(yao)(yao)(yao)(yao)(yao)品(pin)(pin)目錄(lu)(lu)體系(xi)。商(shang)業健康保險(xian)(xian)藥(yao)(yao)(yao)(yao)(yao)品(pin)(pin)目錄(lu)(lu)有望突破基本醫保在藥(yao)(yao)(yao)(yao)(yao)品(pin)(pin)目錄(lu)(lu)上的限制，逐步(bu)拓展(zhan)至境內(nei)外藥(yao)(yao)(yao)(yao)(yao)監(jian)局(ju)審批上市(shi)的所有藥(yao)(yao)(yao)(yao)(yao)品(pin)(pin)，充分滿足客戶對品(pin)(pin)牌藥(yao)(yao)(yao)(yao)(yao)、創新藥(yao)(yao)(yao)(yao)(yao)的使用(yong)需求(qiu)。同時，商(shang)業健康保險(xian)(xian)藥(yao)(yao)(yao)(yao)(yao)品(pin)(pin)目錄(lu)(lu)體系(xi)應(ying)根據市(shi)場運(yun)行情況，不斷深入(ru)細化，動(dong)態(tai)更新。